ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η επιλογή της αντιθρομβωτικής αγωγής στην αγγειοπλαστική εξαρτάται από :

  • το αν πρόκειται για σταθερή στεφανιαία νόσο ή για oξύ στεφανιαίο σύνδρομο -NSTEMI / STEMI
  • τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου
  • το σχεδιασμό αντιμετώπισης με PCI ή CABG
  • την εξατομικευμένη εκτίμηση του κινδύνου ισχαιμικών και αμορραγικών επεισοδίων

Όσον αφορά στη προθεραπεία (πριν από PCI) με P2Y12 ανταγωνιστές υποδοχέων αιμοπεταλίων έχει παρατηρηθεί ότι :

– η προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε NSTEMI και STEMI οφελεί ως προς τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, ενώ δεν ωφελεί στη σταθερή στεφανιαία νόσο, όπου φαίνεται να αυξάνει τις αιμορραγικές επιπλοκές. Ενδείκνυται δε σε προγραμματισμένη αγγειοπλαστική, με γνωστή ανατομία στεφανιαίων.

– η προθεραπεία με τη πρασουγκρέλη 30 mg NSTEMI-ACS και 30 mg την ώρα της αγγειοπλαστικής δεν έδειξε όφελος (ACCOAST), ενώ αύξησε τον αιμορραγικό κίνδυνο στο σημείο παρακέντησης ή την επίπτωση καρδιακού επιπωματισμού.

– η προθεραπεία με τη τικαγκρελόρη με Τικαγκρελόρη δεν έχει γνωστά αποτελέσματα ως προς τη σχέση οφέλους-κινδύνου (στη μελέτη PLATO όλοι οι ασθενείς έλαβαν προ θεραπεία με κλοπιδογρέλη ή τικαγκρελόρη)

– και τέλος ενδοφλέβιοι ανταγωνυστές P2Y12 , όπως είναι το Cangrelor (φόρτιση 30 μgr/kg , έγχυση 4μgr/kg/min) έδειξε όφελος ως προς την περιεπεμβατική θρόμβωση stent, αλλά όχι στη θνητότητα.

Ο χρόνος της φόρτισης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε pci είναι θέμα ευρείας συζήτησης,ακόμη και πρόσφατα. Σκοπός μιας πρόσφατης μελέτης ήταν να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της από το στόμα φόρτισης με αναστολείς P2Y12 σε δυο διαφορετικές στιγμές σε σχέση με την pci, νωρίς (>2ώρες)και αργά(<2ώρες ή μετά την pci). Στη μελέτη αυτή έγινε συστηματική ανασκόπηση και μετανάλυση. Περιελήφθησαν δε τυχαιοποιημένες και μη ελεγχόμενες μελέτες. Τα αποτελέσματα που αξιολογήθηκαν συνδυάστηκαν με τα μείζονα καρδιααγγειακά συμβάματα (MACEs), το έμφραγμα μυοκαρδίου, την επαναγγείωση του αγγείου στόχου, τον θάνατο και τις αιμορραγικές επιπλοκες. Υπολογίστηκε η συνοπτική εκτίμηση του σχετικού κινδύνου με τη θεραπεία.

Παρατηρήθηκε ότι 23 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια και συμπεριλήφθηκαν 60.907 ασθενείς. Η πρώιμη φόρτιση συσχετίστηκε με 22% μείωση του σχετικού κινδύνου των MACEs (p<0.001).Η πρώιμη χορήγηση κλοπιδογρέλης σχετίστηκε με 25% μείωση του σχετικού κινδύνου των MACEs (p<0.001),μείωση 30% του σχετικού κινδύνου των MI(CI=0.8-0.82;p<0.00001),25% μείωση του σχετικού κινδύνου  των θανάτων(CI=0.64-0.87; p<0.0002),χωρίς επίπτωση στις μείζονες αιμορραγίες. Στα STEMI και NSTE-ACS η φόρτιση με κλοπιδογρέλη μείωσε το σχετικό κίνδυνο των ΜΑCEs κατά 35% και 22% αντίστοιχα, χωρίς επίδραση στις εκλεκτικές PCIs, ενώ η πρώιμη χορήγηση πρασουγρέλης και τικαγκρελόρης δε συσχετίστηκε με αύξηση των ισχαιμικών αποτελεσμάτων, η πρώιμη χορήγηση πρασουγρέλης αυξάνει τον αιμορραγικό κίνδυνο στα NSTE-ACs

Συμπέρασμα: Η πρώιμη χορήγηση κλοπιδογρέλης σχετίζεται με καλύτερη αποτελεσματικότητα και παρόμοια ασφάλεια, ενώ ο χρόνος φόρτισης με πρασουγρέλη  ή τικαγκρελόρη δεν είχε επίπτωση στα ισχαιμικά συμβάματα.

Komosa A et al.Thromb Haemost 2019

Κώστας Βιτζηλαίος, Καρδιολόγος Α’ Καρδιολογική Κλινική ΓΝ Νίκαιας «Αγιος Παντελεήμων«