ICD σε άτομα τρίτης ηλικίας

Η χρόνια ισχαιμική και η διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι οι δύο νοσολογικές οντότητες που είναι υπεύθυνες για τη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων όπου ενδείκνυται η εμφύτευση μόνιμου απινιδωτή για την πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Συνεκτιμώντας τα δεδομένα πως αφενός η μέση ηλικία αρχικής εμφύτευσης απινιδωτή στην κλινική πράξη είναι περί τα 65 έτη, μια δεκαετία λιγότερο από την αντίστοιχη των απλών βηματοδοτικών συσκευών και αφετέρου ότι το 40% περίπου των ασθενών που πληρούν τα “χαλαρά” ισχύοντα κριτήρια εμφύτευσης απινιδωτή (ICD) είναι άνω των 75 ετών, δημιουργείται ο προβληματισμός του πραγματικού κλινικού οφέλους από την εμφύτευση ICD σε άτομα άνω των 75 ετών.

Σε ότι αφορά τη δευτερογενή πρόληψη και εν τη απουσία αναστρέψιμου αιτίου εκδήλωσης εμμένουσας VT ή καρδιακής ανακοπής, το όφελος είναι σαφές σε όλες τις ηλικίες, με την προϋπόθεση της σταθερής βιολογικής και πνευματικής κατάστασης του ασθενούς και του ικανοποιητικού προσδόκιμου επιβίωσης.

Στην πρωτογενή πρόληψη, η οποία έχει υποσκελίσει τη δευτερογενή εδώ και μια δεκαετία τουλάχιστο στον αριθμό των αρχικών εμφυτεύσεων, η εικόνα δεν είναι η ίδια. Ναι μεν οι μεγάλες μελέτες υποδεικνύουν όφελος σε ασθενείς με LVEF < 35%, συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας (απαραίτητη στο φάσμα LVEF = 30 – 35%) και προσδόκιμο άνω του ενός έτους, δεδομένα όμως σύγχρονων μελετών παρατήρησης και καταγραφών (registries) από χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας και λεπτομερή ηλεκτρονική καταγραφή των κλινικοεργαστηριακών δεδομένων των ασθενών, δεικνύουν την απουσία στατιστικώς σημαντικού οφέλους επιβίωσης από την εμφύτευση ICD στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε άτομα άνω των 70 ετών, επί διατατικής μυοκαρδιοπάθειας1. Στην ισχαιμική καρδιομυοπάθεια, το ηλικιακό αυτό όριο ίσως να πρέπει να είναι μεγαλύτερο, περί τα 75 έτη2.

Ο λόγος που ισχύει κάτι τέτοιο είναι το γεγονός ότι στην καθαρά πρωτογενή πρόληψη, χρειάζεται αρκετά υψηλός αριθμός θεραπευόμενων ασθενών (Number Need to TreatNNT) ώστε να επιτευχθεί μια αποτροπή αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, τουλάχιστο κατά τα πρώτα χρόνια μετά την αρχική εμφύτευση. Έτσι, θεωρείται πως χρειάζονται έως και 5-7 έτη για την “είσπραξη” κλινικά σημαντικού οφέλους στο σύνολο των θεραπευόμενων ασθενών2, χρόνος ο οποίος μάλλον δεν υπάρχει σε ηλικίες άνω των 75 ετών δεδομένου ότι το προσδόκιμο επιβίωσης του υγιούς πληθυσμού των προηγμένων χωρών δεν υπερβαίνει τα 82-83 έτη, πολλώ δε μάλλον ασθενών με οργανική καρδιοπάθεια.

Πρέπει να τονιστεί πως η περίπτωση ασθενών με χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια, σοβαρή έκπτωση της συστολική απόδοσης της αριστερής κοιλίας, μη εμμένουσα VT σε Holter ρυθμού 24ώρου και θετική δοκιμασία πρόκλησης VT (Vstim) είναι μια ομάδα ασθενών με σαφές όφελος επιβίωσης από την εμφύτευση απινιδωτή, όπως έχουν καταδείξει οι μελέτες MADITI και MUSTT. Γενικότερα, γίνεται από πολλών ετών εντατική προσπάθεια να καθιερωθούν αναίμακτοι δείκτες πρόγνωσης αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ασθενείς με οργανική καρδιοπάθεια, πέρα από το υψηλό φορτίο εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας, T Wave AlternansTWA, Heart Rate turbulenceHRT, χωρίς σαφές αποτέλεσμα έως τώρα, με την έρευνα να συνεχίζεται.

  1. Danish Trial NEJM (2016) 375;13

  2. Arch Cardiovasc dis. 2016;109(10):563-585

Νίκος Μάργος, Παναγιώτης Μάργος

Α’ Καρδιολογική Κλινική ΓΠΝ <ο Άγιος Παντελεήμων>